2022-04-15

Histerectomie totală (radicală) cu limfadenectomie pelvină (Wertheim) pentru cancer de col uterin

Abonează-te la canalulul Youtube
Royal Hospital Bucharest

Abonează-te acum

În cazul unei paciente sub 40 de ani, pe baza simptomatologiei, examenului clinic și investigațiilor suplimentare și în urma diagnosticului de adenocarcinom invaziv al colului uterin, am hotărât realizarea unei histerectomii totale (radicale) cu limfadenectomie pelvină.

Citește despre cum a decurs intervenția de histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină, realizată de Dr. Cristian Jumuga împreună cu Dr. Gabriela Jumuga și cât durează recuperarea după histerectomie totală. 

Istoricul pacientei care a necesitat o histerectomie totală

Este o pacientă tânără, de sub 40 de ani, având în antecedente o naștere prin operație cezariană.

Doamna s-a prezentat de curând la mine acuzând în ultimele luni sângerări anormale pe cale vaginală. Este vorba de menometroragii. De asemenea, realizase de curând un examen Babeș – Papanicolau cu rezultat anormal – cu mențiunea AGC, adică celule glandulare anormale.

În aceste condiții am evaluat pacienta clinic, colposcopic, ecografic.

La colposcopie am reținut o modificare de tip displazic la nivelul exocolului, cu extensie către endocol, iar la examinarea ecografică nu am reținut practic nimic patologic. Uterul, respectiv anexele, având aspect ecografic normal.

Ceva părea că nu se leagă la acest caz pentru că pacienta îmi relata o serie de menometroragii care, din punct de vedere colposcopic și respectiv ecografic, nu prea se explicau.

Mi-a fost clar că trebuie să merg cu investigațiile mai departe, am propus pacientei și am realizat o histeroscopie exploratorie cu biopsie endometrială, urmată în aceeași etapă de conizație și chiuretaj biopsic endocervical, după excizia conului.

S-a dovedit că a fost foarte bine că am procedat așa. În momentul în care a venit rezultatul de la anatomie patologică, diagnosticul a fost de adenocarcinom invaziv al colului uterin, care asociază zone restrânse de carcinom scuamos in situ.

Pe raclajul endocervical post-conizație și respectiv pe biopsia endometrială realizată histeroscopic, anatomopatologic nu s-a găsit nimic în neregulă.

S-a dovedit încă o dată cât de importantă este conizația în asemenea cazuri. Pe de o parte ne-a pus diagnosticul, pe de altă parte ne-a permis realizarea stadializării cu precizie.

Practic, pe seama informațiilor de la conizație și respectiv pe seamă investigațiilor imagistice de tip CT-RMN, am pus diagnosticul de carcinom col uterin invaziv, stadiul 1B 1.

Deși pe piesa de conizație zona canceroasă a fost complet îndepărtată, pentru că anatomopatologul ne-a precizat foarte clar: „margini de rezecție negative”, într-un asemenea caz conizația nu poate reprezenta singura opțiune terapeutică. Și evident nu era suficient.

Intervenția chirurgicală de histerectomie totală 

Ca urmare, în Comisia Oncologică, am propus realizarea intervenției chirurgicale standard pentru acest caz, și anume operația Wertheim, adică histerectomia totală (radicală) cu limfadenectomie pelvină.

Intervenția chirurgicală a decurs perfect, iar după trei, maxim patru zile de spitalizare, pacienta se va întoarce sănătoasă în sânul familiei.

Cum a decurs histerectomia totală

Am ales intervenția de histerectomie totală (radicală) pentru că este o intervenție chirurgicală cu viză oncologică pentru o afecțiune oncologică. Este vorba despre un cancer de col uterin stadiul 1B 1.

Histerectomia totală (radicală) presupune îndepărtarea în totalitate a uterului, adică corp și col uterin, împreună cu treimea superioară a vaginului, împreună cu țesutul conjunctiv adiacent (este vorba despre parametre și parțial paracolpos) și respectiv cea mai mare parte a ligamentelor uterosacrate. De asemenea am îndepărtat ganglionii limfatici de la nivelul pelvisului.

Am început intervenția de histerectomie totală cu expunerea  spațiului pelvisubperitoneal bilateral.

Așa cum se poate vedea foarte bine în câmpul operator, aici avem uterul cu niște foarte mici fibroame, nesemnificative, ovarul stâng, trompa stângă. Vom conserva ambele ovare pentru că pacienta este foarte tânără, are sub 40 de ani și mai are mult până la menopauză.

Având în vedere că și stadiul este foarte bun și că foarte puțin probabil va fi necesară radioterapia postoperatorie, aceste ovare vor putea fi conservate, astfel încât pacienta, postoperator să nu intre la menopauză.

Am realizat complet limfadenectomia pe partea dreaptă, așa cum se poate vedea și în câmpul operator. Ne-am expus foarte bine pachetul vascular iliac extern, artera, vena iliacă externă, în exterior mușchiul psoas, limfadenectomia realizată așa cum trebuie până la vena circumflexă iliaca profundă, care se vede foarte frumos aici cum trece peste artera iliacă externă.

Fosa obturatorie golită complet, cu nervul obturator foarte clar vizibil în plagă, ne-am pus în evidență bifurcația arterei iliace comune, cu vizualizarea foarte bună a hipogastricei, de asemenea a arterei ombilicovezicale care se continuă cu vezicala superioară și respectiv aici, cu originea arterei uterine și sigur se poate vedea foarte bine aici ureterul și ligamentul omboovarian pentru că, așa cum spuneam, ovarele le păstrăm.

Ne apropiem încet de sfârșitul intervenției chirurgicale. Timpii cei mai dificili au fost parcurși cu succes. Așa cum se poate vedea în câmpul operator avem aici corpul uterin împreună cu colul care au fost complet eliberate. Se văd aici foarte frumos (ca în atlasul de anatomie) parametrele, practic arterele uterine au fost ligaturate la origine, iar mai jos în câmpul operator se pot observa atât pe partea dreaptă cât și pe partea stângă ureterele eliberate complet până la abordul lor vezical. Mai avem de excizat ligamentele uterosacrate și o parte din paracolpos și am încheiat practic intervenția.

Finalul intervenției de histerectomie totală și concluzii

Am realizat cu succes histerectomia totală (radicală) cu limfadenectomie pelvină, așa cum povesteam. Așa cum se poate vedea, am îndepărtat complet uterul, corpul, colul, treimea superioară a vaginului, și, de-o parte și de alta (practic este ceea ce am muncit noi astăzi foarte mult) parametrul drept respectiv parametru stâng.

Aici este vezica decolată, bontul vaginal, de-o parte și de alta ureterul stâng respectiv ureterul drept care sunt puse în evidență până la abordul lor vezical, de-o parte și de alta (o să vă arăt pe partea stângă, se vede mai bine) fosa obturatorie stângă, care este perfect expusă, cu nervul obturator, (care se vede pe tot traiectul său) cu artera ombilico-vezicală care se continuă cu vezicala superioară și ligamentul ombilical, vena iliacă externă, artera iliacă externă, bifurcația.

Am păstrat ambele ovare așa cum spuneam, pentru că pacienta este tânără, are sub 40 de ani și nu era cazul să intre la menopauză, mai ales că, prin intervenția anterioară pe care a făcut-o, conizația, am pus un diagnostic precoce și anume stadiul 1B 1 de cancer de col uterin.

Este o histerectomie totală (radicală) efectuată ca la carte, se văd foarte bine parametrele îndepărtate foarte corect. 

Pentru mai multe informații despre histerectomie totală și cât durează recuperarea după intervenție, urmăriți blogul nostru Jurnal de chirurg.